伴随着医改的深入，国家启动了基本公共卫生服务中的慢性病健康管理服务项目，发布了《中国慢性病防治中长期规划》所有这些措施都旨在促进城乡社区医疗和预防一体化，进一步提高慢性病管理服务能力

慢性病的管理关系到每个家庭和人民的生活质量党的二十大报告指出，推进健康中国建设，要把保障人民健康放在首位，完善人民健康促进政策促进优质医疗资源扩大和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防治和健康管理能力

最近几天，在国家卫健委能力建设与继续教育中心主办的2022基层慢病管理服务能力提升全国启动会上，高集医疗有限公司CEO李波分享了高集医疗线上线下融合的创新服务模式和实践成果。

创建一个协作的健康服务生态系统

把药房作为第一个早期筛查场景，第一个分级诊疗场景，第一条社区健康防护线，第一个面向患者的日常健康咨询和服务场景通过线下药店一对一面对面交流，解答线上互联网医院全科医生的疑问，完成‘药+药+健康管理’闭环，确保慢性病患者在院外获得全生命周期服务，提高自我管理能力李波表示，就近取用是全民医疗服务体系的关键，让患者享受到山通健康的预防，康复，非药物生活方式干预等服务是高集医疗的出发点和初衷如果能够动员全国近50万家药店，近300万药学专业人员，通过全科医生和执业药师的专业培训和赋能，让专业医疗力量渗透到药店场景，将形成巨大的基层医疗卫生服务能力，打造协同健康服务生态圈李波说

据介绍，高集医疗依托全国300多个地级市的10000多家连锁药店，作为基层医疗卫生服务最后一公里的入口，拥有6万多名药店从业人员，1万多名执业药师，8000多名慢病管理专员入驻高集互联网医院的数万名公立医院专科医生和全科医生，形成了高集独有的1名互联网医院医生+1名执业药师+1名慢病管理专科医生的新型慢病管理团队，可配合专科医生和全科医生的核心能力建设，患者管理团队建设等，依托快速标准化的药店业态，通过药学服务，互联网医疗服务，社区教育和健康管理服务等完善的数字化产品矩阵和全医疗健康场景的数字化运营能力，将为用户和患者提供线上线下一体化的全生命周期管理服务，有效延长患者用药依从性，减少并发症，提高疾病知晓率和控制率，让慢性病可防可控，可及普惠

高质量的慢病管理涉及诸多复杂因素，基层医疗卫生机构业务繁杂，不可能独立承担慢病管理的全部责任只有政府的支持，药店等社会力量的协助，个人的积极配合，才能形成完整健康的慢性病管理生态系统北京大学第一医院全科医学科主任，中华医学会全科医学分会主任委员迟春华教授指出，社区药店多，离患者最近，可以提供高频次的医疗咨询，随访，慢病管理等服务全科医生在药师管理患者的帮助下，授权药店执业药师管理慢性病是可行且有效的药师慢病管理能力的提高，可以让所在社区的居民和患者更好地管理慢病和健康全科医生，社区医院和社区药学服务相结合，为人民健康服务，是一项值得探索，优化和推广的工作

从被动诊疗到主动管理

根据消息显示，高水平慢病管理模式通过与全科医生，优质医疗资源的合作，结合本地化+互联网数字化服务，积累了丰富全面的网格化社区患者全程管理服务案例。

以糖尿病患者的管理为例，2021年底发表在《美国医学会杂志》上的中国糖尿病调查发现，只有16.5%的糖尿病患者血糖控制达标率据李波介绍，高集医疗在过去两年里跟踪了1.2万名糖尿病患者的电子健康档案通过跟踪管理服务，血糖达标患者比例上升了34%，糖化血红蛋白下降了1.57%，达到低风险水平

值得一提的是，高集医疗的慢病管理模式强调治疗方案与不间断自测相结合，实现疾病适应症改善的可视化，体现快乐和情感价值伴随着健康管理全链路的打通，高集医疗实现了慢性病患者的一能三有——发现，治疗，用药，管理

截至目前，高集医疗已为肿瘤，罕见病，高血压，糖尿病，冠心病，心力衰竭，血脂异常，肝病，抗凝，骨病，高尿酸血症，哮喘COPD，银屑病等13种核心疾病提供患者管理能力。

国家卫健委基层卫生司基本公共卫生处处长黄磊表示，慢性病作为重大公共卫生问题，是一项系统工程，需要顶层设计，基层医务人员扎实实践，全社会共同支持。